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湖南省欺詐騸取醫療保障基金 行為舉報獎勵實施細則(試行)
發布時間：
2020-08-12
來源：
第一章 總 則
第一條 為鼓勵舉報、嚴厲打擊欺詐騙取醫療保障基金行為，切實保障醫療保障基金安全，根據《中華人民共和國社會保險法》、《國家醫療保障局辦公室財政部辦公廳關于印發〈欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法〉的通知》(醫保辦發〔2018〕22號)等有關規定，結合我省實際，特制定本細則。
第二條 公民、法人或其他社會組織(以下簡稱舉報人)以來信、來電、來訪、網絡等方式,對湖南省各級醫療保障行政部門、經辦機構工作人員,湖南省各統籌地區協議醫藥機構、承辦補充醫療保險的商業保險公司及其工作人員,以及參保人員等涉嫌欺詐騙取醫療保障基金行為進行舉報,提供相關線索,經查證屬實,應予獎勵的,適用本細則。
鼓勵各級醫療保障行政部門聘請社會監督員對欺詐騙取醫療保障基金行為進行監督舉報。
本細則所稱的醫療保障基金是指由醫療保障部門管理的職工基本醫療保險(含離休干部醫療保障、大病互助、公務員醫療補助等)、城鄉居民基本醫療保險(含大病保險等)、醫療救助、生育保險等醫療保險專項基金。
第三條 各級醫療保障行政部門負責涉及本地區醫療保障基金欺詐騙取行為的舉報獎勵工作。
上級醫療保障行政部門受理的跨地區舉報,由兩個及以上地區醫療保障行政部門分別調查處理的,相應地區醫療保障部門分別就涉及本區域內醫療保障基金的舉報查實部分進行獎勵。
第四條 各級醫療保障行政部門設立舉報獎勵專項資金,按照分級預算、屬地管理原則，納入同級政府預算。專款專用,并接受財政、審計、監察等部門的監督監察。
第五條 舉報人可實名舉報,也可匿名舉報。
本細則所稱的實名舉報,是指舉報人提供真實身份證明以及真實有效聯系方式的檢舉、揭發行為。
匿名舉報,是指舉報人不提供其真實身份的舉報行為。如舉報人希望獲得舉報獎勵,可以提供其他能夠辨別其身份的信息及有效聯系方式,使醫療保障行政部門事后能夠確認其身份,兌現舉報獎勵。
第二章 獎勵條件
第六條 本細則所稱的欺詐騙取醫療保障基金行為主要包括
(一)涉及協議醫療機構及其工作人員的欺詐騙取醫療保障基金行為。
1.虛構醫藥服務,偽造醫療文書和票據,騙取醫療保障基金的;
2.為參保人員提供虛假發票的;
3.將應由個人負擔的醫療費用記入醫療保障基金支付范圍的;
4.為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇的;
5.為非協議醫藥機構提供刷卡記賬服務的;
6.掛名掛床住院的
7.串換藥品、耗材、物品、診療項目等套取騙取醫療保障基金支出的;
8.擅自減免個人自付費用,誘導參保人住院,沖擊醫保政策等行為的;
9.協議醫療機構及其工作人員的其他欺詐騙取醫療保障基金行為。
(二)涉及協議零售藥店及其工作人員的欺詐騙取醫療保障基金行為
1.盜刷醫療保障身份憑證,為參保人員套取現金或購買化妝品、生活用品等非醫療物品的;
2.為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫療保障基金支出的;
3.為非協議醫藥機構提供刷卡記賬服務的;
4.為參保人員虛開發票、提供虛假發票的;
5.協議零售藥店及其工作人員的其他欺詐騙取醫療保障基金行為。
(三)涉及參保人員的欺詐騙取醫療保障基金行為。
1.利用虛假醫疔服務票據、醫療文書,騸取醫療保障基金的;
2.將本人的醫療保障憑證轉借他人就醫或持他人醫療保障憑證冒名就醫的;
3.非法使用醫療保障身份憑證,套取藥品耗材等,倒買倒賣非法牟利的;
4.涉及參保人員的其他欺詐騙取醫療保障基金行為。
(四)涉及醫療保障經辦機構工作人員的欺詐騙取醫療保障基金行為
1.為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇手續的;
2違反規定支付醫療保障費用的;
3.涉及經辦機構工作人員的其他欺詐騙取醫療保障基金行為。
(五)其他欺詐騙取醫療保障基金的行為。
第七條 舉報人舉報事項同時符合下列條件的,給予獎勵:
(一)有明確、具體的舉報對象和主要違法違規事實或線索;
(二)舉報情況經査證屬實,造成醫療保障基金損失或因舉報避免醫療保障基金損失
(三)舉報人提供的主要事實、證據事先未被醫療保障部門掌握或媒體公開披露;
(四)舉報人提供真實身份證明及真實有效聯系方式的實名舉報或舉報受理部門能夠聯系并核實舉報人身份的匿名舉報;
(五)舉報人選擇愿意得到舉報獎勵。
第八條 有下列情形之一的,不屬于舉報獎勵范圍:
(一)最終認定的欺詐騙取醫療保障基金事實與舉報事項不一致的
(二)舉報事項已經受理正在調查過程中或已依法辦結的
(三)匿名舉報無法聯系或核實舉報人身份的
(四)屬于參保人投訴、申訴的;
(五)舉報人為醫療保障行政部門、監督管理機構、經辦機構及其工作人員的;
(六)采取利誘、欺騙、脅迫、暴力等不正當方式進行舉報的;
(七)欺詐騙取醫療保障基金行為在兩年內(從欺詐騙取醫療保障基金行為發生之日起計算;欺詐騙取醫療保障基金行為有連續或者繼續狀態的,從行為終了之日起計算)未被發現的;
(八)其他不符合法律法規和有關文件規定的舉報行為。
第九條 舉報獎勵實行一案一獎,應遵循以下原則:
(一)兩個或兩個以上舉報人對同一事實進行舉報的,按舉報時間以第一舉報人為獎勵對象,舉報時間順序以醫療保障行政部門(或轉交、移送該舉報案件的其他監管部門)受理舉報的時間為準。其他舉報人提供的證據對案件查處起直接、重大作用的,可給予適當獎勵;
(二)兩個或兩個以上舉報人聯名舉報的,按一案的獎勵額度進行獎勵,獎金由舉報人協商分配;
(三)同一舉報人在不同醫療保障行政部門舉報同一案件的,由作出最終處理決定的醫療保障行政部門獎勵,不給予重復獎勵;
(四)最終認定的違法違規事實與舉報事項不一致的,視為無效舉報,不予獎勵;最終認定的違法違規事實與舉報事項部分一致的,只計算相一致部分的獎勵金額;除舉報事項外,還認定了其他違法違規事實的,其他違法違規事實的部分不計算獎勵金額。
第三章 獎勵標準
第十條 舉報獎勵堅持精神獎勵與物質獎勵相結合。各級醫療保障行政部門可按查實欺詐騙取醫療保障基金金額的定比例,對符合條件的舉報人予以獎勵,最高額度不超過10萬元,舉報獎勵資金,原則上應當采用非現金方式支付。
欺詐騙取醫療保障基金行為不涉及貨值金額或者罰沒款金額,但舉報內容屬實的,可視情形給予資金獎勵。
第十一條 舉報獎勵根據舉報證據與違法違規事實查證結果,分為如下三個等級:
一級:提供被舉報方的詳細違法違規事實、線索及直接證據,協助查處工作,舉報內容與違法違規事實完全相符。
二級:提供被舉報方的違法違規事實、線索及部分證據，不直接協助查處工作，舉報內容與違法違規事實相符。
三級:提供被舉報方的詳細違法違規事實或線索,不能提供相關證據或協助查處工作,舉報內容與違法違規事實基本相符。
第十二條 綜合考慮舉報人舉報的具體情況、舉報獎勵等級、查實被欺詐騙取的醫療保障基金金額大小及案件性質等因素,給予舉報人一次性獎勵。具體獎勵標準如下:
(一)屬于一級舉報獎勵的,按查實被欺詐騙取的醫療保障基金金額的5%給予獎勵。屬于二級舉報獎勵的,按查實被欺詐騙取的醫療保障基金金額的3%給予獎勵。屬于三級舉報獎勵的,按查實被欺詐騙取的醫療保障基金金額的2%給予獎勵
(二)舉報人為協議醫藥機構的內部人員或原內部人員,或其競爭機構及其工作人員,并提供可靠線索的,可按獎勵標準提高20%給予獎勵。
第四章 獎勵程序
第十三條 各級醫療保障行政部門對符合受理范圍的舉報案件,應在接到舉報后15個工作日內提出是否立案調查的意見。
對不屬于受理范圍的實名舉報案件,應自接到舉報后15個工作日內告知舉報人不予受理的意見,并說明原因。
第十四條 對屬于受理范圍的舉報案件,醫療保障行政部門應當自受理之日起30個工作日內辦理完畢。情況復雜的,經單位負責人批準后,可以延長至3個月內辦結。特別重大案件，經單位集體研究后，可以適當延長，但原則上不超過6個月。
第十五條 對符合本細則規定的獎勵情形的舉報事項查證辦結后,醫療保障行政部門應在作出處理決定之日起10個工作日內,啟動舉報獎勵工作。
第十六條 醫療保障行政部門要規范舉報獎勵審批權限和程序。對符合獎勵條件的,填制《舉報欺詐騙取醫療保障基金行為獎勵審批表》(見附件1)，按照權限和程序審批后,向舉報人發出《舉報欺詐騙取醫療保障基金行為獎勵通知書》(見附件2)，告知舉報人舉報獎勵領取程序和途徑。
醫療保障行政部門應開辟便捷的兌付渠道，便于舉報人領取舉報獎金。
第十七條 舉報人應當在接到獎勵通知書之日起30個工作日內,到醫療保障行政部門指定地點領取獎金。
第十八條 因舉報人原因無法取得聯系,或舉報人逾期不領取獎金,視同放棄領取獎金。
第十九條 舉報人應持本人居民身份證或其他有效身份證件及《舉報欺詐騙取醫療保障基金行為獎勵通知書》領取獎金。
第二十條 舉報人或者代領人領取獎金時,應當在《舉報欺詐騙取醫療保障基金行為獎金領取憑證》(見附件3)上簽名,并注明居民身份證或者其他有效證件的號碼。
《舉報欺詐騙取醫療保障基金行為獎勵審批表》、《舉報欺詐騙取醫療保障基金行為獎勵通知書》、《舉報欺詐騙取醫療保障基金行為獎金領取憑證》和委托人的授權委托書由醫療保障行政部門妥善保存。
第五章 監督管理
第二十一條 各級醫療保障行政部門支付舉報獎金時,應當嚴格審核,防止騙取冒領。
第二十二條 各級醫療保障行政部門應當依法保護舉報人合法權益,不得泄露舉報人相關信息。因泄露舉報人相關信息損害舉報人利益的,按相關規定處理。
第二十三條 嚴禁虛假舉報。舉報人故意捏造事實誣告他人,或者弄虛作假騙取獎勵,依法承擔相應責任。構成犯罪的,移送司法機關處理。
第六章 附則
第二十四條 各市州醫療保障行政部門可依據本細則實施舉報獎勵，也可結合統籌區實際情況，對相關程序等作出進步細化規定。
第二十五條 本細則(試行)自2019年1月1日起施行,有效期2年。